外来受診されるみなさまへ
診断書発行手続について
診断書等の発行手続について
本院では、患者さんの大切な個人情報を法令等に基づき適切に管理しています。
この観点から、診断書等の申請及び発行時に、申請者及び受取人の身元確認を行いますのでご協力ください。
なお、身元確認ができない場合は申請の受理又は発行ができないことがありますのでご留意ください。
琉球大学病院長
診断書等の申請手続について
手続は本院で行います。電話や郵送による請求は「患者本人であること」又は「請求者本人であること」が確認できませんので、原則として受付できません。
※ 電話による問い合わせ・相談は可能です。
| 受付時間 | 平日 8:30～17:00 |
|---|---|
| 窓口 | 3階①番文書受付窓口 |
| 連絡先 | 098-894-1301(代表) |
手続の方法・手順
1. 診断書等発行申請書の確認・記入
- 初めに、窓口に準備した「診断書等発行申請書（以下「申請書」といいます。）」の裏面「診断書等の申請及び発行について」をお読みください。
- 次に、請求者が申請要件を満たしているかを確認します。
申請書記入に当たっての留意事項
- 診断書等は、必要とする診療科毎に申請が必要です。複数ある場合はご相談ください。
- 電話番号欄には、日中連絡がとれる連絡先（職場や携帯電話番号等）をご記入ください。
発行に関するご要望がある場合は、「備考」欄にご記入ください。
記入例：保険申請手続のため、○月○日までに必要、○○○○宅に送付いただきたい など
- ご不明な点は、窓口担当者にお尋ねください。
2. 必要書類の準備
申請には申請書の他、次の書類等が必要となります。
申請時にご準備いただくもの
- 申請者の印鑑（申請書の「氏名」欄に捺印）
- 申請者の身分証明書
- 免許証等の公的機関発行の顔写真付きのものを基本とします。
- 上記をお持ち出ない場合は、保険証や年金手帳等といった証明できる書類を複数ご提示ください。
- 患者本人が死亡している場合
同居の家族
患者本人と申請者が署名・捺印した委任状
（申請書に記載のある様式の他、任意の様式を提出いただいても結構です）
同居の家族
患者本人と申請者が署名・捺印した委任状
（申請書に記載のある様式の他、任意の様式を提出いただいても結構です） - 申請者が患者本人ではない場合
同居の家族
委任状は必要としないが、患者との続柄を確認する書類（戸籍謄本等）
同居の家族
患者と同居をしていた家族を委任者とする委任状（様式任意）
委任者（同居の家族）が患者と同居していたことを証明する書類（戸籍謄本等）
| 申請者 | 申請書 | 身分証明 | 委任状 | 患者が死亡している場合 |
|---|---|---|---|---|
| 患者本人 | ○ | ○ | × | |
| 同居の家族 | ○ | ○ | ○ | 申請書、申請者の身分証明書 戸籍謄本等、同居を証明する書類 |
| 上記以外 | ○ | ○ | ○ | 委任者（同居の家族）の戸籍謄本等 |
- 指定の診断書用紙（ある場合のみ）
診断書等の提出先（職場や保険会社等）によっては、指定の用紙がある場合がございます。その場合は、その用紙もご準備ください。
3. 申請書、必要書類の提出・確認
- 申請書に上記の必要書類を添えて、診断書窓口に提出してください。
- 窓口担当者と一緒に申請内容を確認します。
- 確認が終わりましたら、「目安となる発行予定日」を記入した申請書の写し（コピー）をお渡しします。受け取り時に必要としますので、大切に保管してください。
申請書提出時の留意事項
- 診断書等の準備に4週間程度かかります。お急ぎの場合は、発行希望日とその理由を申請書の「備考」欄に必ず記入してください。
- 上記の他、受け取りについてのご要望は申請書の「備考」欄に記入してください。
- 診断書等を作成する医師の勤務状況等によっては、必ずしもご要望に添えるとは限りません。
診断書等の発行
- 診断書等の準備ができましたら、窓口担当者から申請者又は受取人に対して電話連絡します。
- 受け取り日時について調整してください。なお、受け取りの際には、身分証明書及び申請時にお渡しした申請書の写しが必要ですのでご持参ください。
費用
| 文書料 （1通につき） |
診断書料 | 2,200円 |
|---|---|---|
| 特殊診断書料 | 3,850円 | |
| 証明書料 | 1,650円 | |
| 特殊証明書料 | 3,300円 | |
| 死亡診断書 | 2,200円 |
※翻訳料：1文書につき8,800円
外国語で診断書等を発行希望の患者様へ
本院では、外国語で発行する診断書や診療情報提供書等については、通常の料金に加え、翻訳料として8,800円を加算させていただきますので、ご了承くださいますようお願いいたします。
【例】特殊診断書料 3,850円＋翻訳料8,800円＝12,650円
診断書等発行に当たっての留意事項
- 診断書等の準備ができた旨の連絡を受けた後は、申請の取り消しができません。この場合の料金は申請者の負担となります。
- 診断書等を作成する医師の勤務状況等によっては、必ずしもご要望に添えるとは限りません。
参考
- メール送信や郵送による申請は、「患者本人であること」又は「請求者本人であること」が確認できませんのでお受けできません。必要書類をご準備いただき、ご来院のうえ申請してくださいますようお願いします。