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放射線源交換時被ばく事故レポート#5

附属病院放射線安全委員会議事要旨

平成10年7月2日午後12時30分から琉球大学医学部附属病院で平成10年度第2回附属病院放射線安全委員会が開かれました。

放射線被ばく事故について 議題に入る前に、病院長から経過概要について報告がありました。なお、再発防止、関連機関との連絡体制および職員の再教育体制を検討するよう指示がありました。

1.被ばく者の健康対策について
(1) 被ばく線量を推定しました。(全身被ばく:15mSv, 手指:15Sv)
(2) 澤田放射線部長の指示で皮膚科、眼科および内科での診察を行いました。
(診察結果:異常なし)厳重な経過観察を施行中です。
(3) 科学技術庁の指導により、放射線医学総合研究所で精密検査を予定しています。
(4) 当分の間放射線管理区域における業務従事を禁止しました。

2.事故原因の究明について
(1) 業務従事者の勘違いによる人為的ミスと考えられます。
・安全ロックの解除が不完全であったと考えられます。
・模擬線源と勘違いをしていました。

(2) 移動容器等ハード面の改善について、メーカーに要望します。
・安全ロックのオン、オフの解除が勘違いをおこさず、すぐ分かるような構造に改善。
・線源付着端と非線源付着端を色で区別できるように改善。

(3) 再発防止対策について
附属病院放射線障害予防規程の改正、緊急、定期検査等のマニュアル作成および緊急連絡体制の見直しを検討します。
業務従事職員の再教育を行います。

報告事項
平成10年度放射線業務従事者安全講習会を6月27日(土)に開催しました。約200名の参加者がありました。