呼吸器内科・感染症内科 後期臨床研修プログラム
１．研修概要
呼吸器内科および感染症科は内科全般にわたる幅広い知識が必要とされ、初期研修で会得した内科全般にわたる基本的な診療技術の習熟と実践を第一の研修目標としています。
呼吸器内科では、common diseaseとしての呼吸器疾患（COPD、気管支喘息、市中肺炎、など）から多様な呼吸器疾患（肺腫瘍、びまん性肺疾患、日和見肺感染症、など）まで広く対応できる基本的な診療技術とより専門的な診断技術（画像診断、気管支内視鏡検査、経皮的肺生検など）と治療技術（胸腔ドレーン挿入、呼吸管理など）の習得を目標としています。以下具体的な特色を紹介します。
ａ．びまん性肺疾患
"びまん性肺疾患"の範疇に含まれる疾患は数多く、数十種にもおよび、画像上びまん性分布の陰影をとり、HRCT (High
resolution CT : 高分解能CT )が非常に有用性を発揮する分野であり、画像陰影から疾患を予測していくことの醍醐味を味わうことができる分野であります。また"びまん性肺疾患"の陰影は急速に進行していくことが多く、その際気管支鏡(BF)下の気管支肺胞洗浄(BAL)を施行することによって、肺内の細胞分画などの状態がわかり、迅速な病態把握、薬剤選択などの治療法選択に非常に有効です。また大学病院は全科揃っていることもあり、他科における"びまん性肺疾患"の発症も多く、当科へのコンサルト症例も年々増加しており多くの経験ができます。
また、間質性肺炎（家族性を含む）への遺伝子的アプローチによる共同研究が埼玉医科大、東北大学と始まり、また沖縄・九州などに症例の多いHTLV-1関連肺疾患に関してのウイルス学講座との共同研究も予定されています。また岡山大学において末期の間質性肺炎、肺線維症に対する画期的な治療法である"（生体）肺移植"を施行して頂き、生命を救う医療の真髄もみました。未解決の点が多い分、今後も新しい知見・発見の期待できる分野です。
ｂ．肺癌
肺癌の化学療法は、新規抗癌剤などを含む多くの薬剤（シスプラチン、カルボプラチン、イリノテカン、ゲムシタビン、ビノレルビン、ネダプラチン、アムルビシン、ドセタキセル、パクリタキセル、アムルビシン、ゲフィチニブ）を駆使して積極的に治療を行なう方針で対応しています。肺癌に伴う様々な他臓器転移・合併症・治療副作用の管理、及び緩和医療に関する治療技術も習得できます。他科と連携した肺癌の集学的治療（術前・術後化学療法の実施、放射線治療中の患者管理など）も行っています。
ｃ．感染症内科
感染症内科研修としては、感染症の基本技術の取得は勿論ですが、それ以外の当教室の特色としては以下のことが挙げられます。
１）HIV、輸入感染症、呼吸器感染症、消化器感染症、ウイルス性肝炎など症例が豊富である。
全国20カ所のみに設置された輸入感染症用の治療薬の保管施設に認定されているため他の病院では経験することの少ない輸入感染症の症例を経験することができます。またHIVの拠点病院でもある当院は西日本有数の症例経験があり、HIV診療および合併症である日和見感染症の症例を勉強することができます。また呼吸器、消化器、肝臓などを中心に、ICUや他科からのコンサルテーションも多く、主要な感染症を経験することが可能です。
２）内視鏡や針生検など器具操作に裏付けられた検体採取法の取得
国内での感染症科でのトレーニングはテキストブックまたは文献より得られた情報をもとに、簡便な検査後に診療にあたることが多いのですが、この場合には経験的治療（empiric
therapy）が主体となります。当教室の感染症科の特色は、呼吸器、消化器、肝臓を専門とする教室なので内視鏡や針生検など器具操作に習熟することができ、実際に検体を病巣部より採取することより高い確定診断率を得ています。このことは微生物の同定、薬剤感受性試験などが正確に行えるため、質の高い感染症教育を受けることができます。また講座の感染症の大学院教育も充実しているので、分子学的手法を用いた微生物検出、解析など実験室レベルから臨床へのフィードバックも積極的に行われています。
３）薬物動態理論とエビデンスに基づく抗菌薬の使用法の取得
抗菌薬使用にあたり薬物動態学、微生物学、耐性菌サーベイランス情報は必須です。これらの知識を実際の症例または教官によるレクチャーにより随時教育します。
２．研修の特徴
病棟では指導医、後期研修医師、初期研修医師からなる"グループ診療"を行なっており、屋根瓦方式研修を実践しています。各グループでは、肺癌、びまん性肺疾患、感染症、など多様な患者を受け持って、日々のベッドサイドでディスカッションを重ねて、診療に当たっています。不明熱、中等症～重症の呼吸不全、重症感染症等の紹介患者が多いのも特徴の一つです。
外来は主に教官が担当していますが、後期研修では主に外来補助や救急患者の対応などを行なっています。
３．検査
気管支内視鏡検査は毎週水曜午前に行っています。週２～４例ですが、上記の緊急内視鏡検査は随時行っています（月に３～５例ぐらい）。後期研修では積極的に術者を担当してもらっています。微小病変の胸腔鏡下肺手術の予備処置としてCTガイド下あるいは透視下のバリウムマーキング法を行っています。CT透視による気管支鏡検査（高度先進医療）を行うことも可能です。
ポリソムノグラフィー（睡眠時無呼吸の検査）にも対応しており、その検査の実際と評価を研修することができます。
４．カンファレンス等
呼吸器内科・外科合同カンファレンス、症例検討会、肺腫瘍カンファレンス、抄読会などを週一度のペースにて開催しています。消化器内科との合同にて、週一度の割合で新患カンファランス、退院カンファランス、症例検討会を開催しています。
５．他科研修
・救急部、など相談に応じます。
６．院外研修
・沖縄県立中部病院、県立南部医療センター、県立宮古病院、国立療養所沖縄病院、那覇市立病院、沖縄赤十字病院、浦添総合病院、中頭病院、豊見城中央病院、ハートライフ病院、与那原中央病院、北部地区医師会病院など沖縄県内の基幹病院での院外研修が可能です。
県外研修では、国立がんセンター、国立国際医療センター、埼玉医大、近畿大、慶応大、東京医科歯科大、九州大、などでの研修実績があります。
７．取得可能な資格等
・日本内科学会認定内科医
・日本内科学会 認定内科専門医（広告可）
・日本呼吸器学会 呼吸器専門医（広告可）
・日本呼吸器内視鏡学会 気管支鏡専門医
・日本感染症学会 感染症専門医（広告可）
・インフェクションコントロールドクター(ICD)
・日本臨床腫瘍学会 専門医
８．学位
大学院博士課程（３～４年）と、臨床研修を行いながら論文提出による（論文博士：６年間の研究歴）があります。後期研修中も研究歴に含まれます。留学（国内または海外）して研究活動を行うことも奨励しています。
消化器内科 後期臨床研修プログラム
Ⅰ 一般目標
消化器科内科領域の多彩な疾患に対応できる幅広い良識を持ち、専門的知識、手技を備えた消化器臨床医を育成することが卒後後期臨床研修の最も重要な目的である。上下部消化管疾患、肝疾患、膵胆道系疾患を中心に、その基礎的知識、診察診断、治療法の基本を身につけるとともに、各疾患の病態生理の理解と応用に重点を置く。また学会発表や症例報告を行い、後期研修終了後は消化器病学会専門医、消化器内視鏡学会専門医、肝臓学会専門医資格を取得することを目標とする。
【１年目】
主として入院患者の診療を通して、消化器疾患全般の病態生理とその治療を理解する。消化器病学における必須の検査・治療として、内視鏡検査、腹部超音波検査、消化管の造影検査、肝生検などを学ぶ。またこの時期に緊急内視鏡などの救急医療にも参加する。研修医の指導も行う。
【２年目】
引き続き入院患者の診療を通して、消化器疾患全般を研修する。上部消化管内視鏡検査の習熟度を評価して、その後下部消化管内視鏡検査を開始する。
【３年目以降】
引き続き消化器疾患に関する診断・治療の研修を深める。検査・治療手技としては、上部・下部消化管内視鏡の基本的な技術はマスターして、消化管の粘膜切除術や食道静脈瘤治療などのより侵襲的な手技の習得を行う。
Ⅱ 行動目標
消化器内科領域の後期臨床研修で必要と考えられる研修内容は以下のとおりである。
1）臨床医として必要な基本的事項
①医師としての倫理観と診療に必要な知識・技能・判断力・態度
②緊急を要する疾患・病態に対応できる臨床的能力
③患者や家族に思いやりをもち、適切なコミュニケーションをとれる能力
④同僚医師やパラメディカルスタッフと協調できること
⑤診療録を適切に作成できること
⑥医療に関する法令を遵守すること
⑦自己評価を行い、第三者による評価を素直に受け入れ、診療の質の向上をはかる態度
2）消化器内科領域で必要な基礎的知識および診療技術の修得
消化器科卒後期臨床研修の期間中に修得することが望ましい研修領域、研修内容、疾患を以下に挙げる。
① 病歴聴取、病状説明
主訴、現病歴、既往歴、家族歴などを聴取し記載する。がん告知、インフォームド・コンセントに配慮した対応が出来る。
② 診察
バイタルサインを把握する。身体所見を正確にとれる。
③ 手技
採血（動静脈）、末梢静脈確保、胃管の挿入、イレウス管の挿入、S-Bチューブ挿入、胃洗浄、輸血・輸液、腹水穿刺、肝生検、腹部エコー
④ 臨床検査
臨床検査の実施や結果の評価が出来る。
―末梢血、生化学検査、凝固系検査、便潜血検査、肝炎ウイルス検査、消化管ホルモン、腫瘍マーカー、細菌検査、穿刺液検査、病理検査
⑤ 画像診断
指導医のもとで各種の画像診断検査のオーダーや読影を行う。
－胸腹部単純写真、CT、MRI、MRCP、ERCP、注腸、胃透視、小腸造影、RI検査、血管造影
⑥ 内視鏡検査
上部・下部消化管内視鏡検査の適応、禁忌を理解の上、指導医のもとで行う。
―上部・下部消化管内視鏡検査、逆行性胆膵管造影、超音波内視鏡検査
⑦ 救急医学
日常の診療、時間外診療を通じて、消化器系救急患者への対応法を修得する。
―消化管出血、異物誤飲、急性腹症、嘔吐、下痢、肝性脳症、重症膵炎、劇症肝炎
⑧ 治療
消化器疾患の治療、処置を指導医とともに行う。
―内視鏡的止血術、消化管のポリープや早期癌に対する内視鏡的ポリープ切除術・粘膜切除術、食道・胃静脈瘤に対する内視鏡治療
（硬化療法、結紮術）、内視鏡的乳
頭切開術・バルーン拡張術、経乳頭的胆管結石治療、内視鏡的胆道ドレナージ、内視鏡的胃瘻造設、肝癌に対する肝動脈塞栓術、肝
癌の局所治療（エタノール注入）、急性肝不全に対する血漿交換療法
⑨ 経験できる各分野別の代表的疾患
・消化管―食道炎、食道癌、食道静脈瘤、急性胃炎、慢性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃癌、GIST、感染性腸炎、クローン病、潰瘍性大腸
炎、大腸ポリープ、大腸癌、小腸腫瘍、イレウス、過敏性腸症、虚血性腸炎、憩室炎、憩室出血
・肝胆膵―急性肝炎、慢性肝炎、劇症肝炎、自己免疫性肝炎、PBC、肝硬変、薬剤性肝障害、アルコール性肝障害、脂肪肝、肝膿瘍、
肝癌、胆石症、胆嚢胆管炎、胆道腫瘍、総胆管結石症、急性膵炎、慢性膵炎、膵癌
・腹腔疾患―急性腹膜炎、結核性腹膜炎、癌性腹膜炎
3）剖検
剖検を重視し、死亡例については可能な限り病理解剖を実施する。
4）保険診療に関する知識の修得
レセプト点検などを通じて、医療保険制度の枠組みと内容について理解する。
5）リスクマネージメント
日常診療の中でおきる可能性のある医療ミス・医療事故・院内感染などに対するリスクマネージメントに関して、院内の委員会活動や指導医の
助言を通じて知識を深める。
6）臨床研究
日本内科学会、日本消化器病学会、日本消化器内視鏡学会、日本消化器集団検診学会、日本肝臓学会、日本大腸肛門病学会をはじめと
する学会、研究会、症例検討会での発表を通じて、臨床研究の手法について修得する。 後期臨床研修の最初の３年間に、３回以上の学会発表
と１編以上の論文執筆を行うことを目標とする。
7）認定医・専門医資格の取得
後期臨床研修中に日本内科学会認定医資格を取得し、研修終了後は、受験資格が整った段階で、後期臨床研修中の臨床経験をもとに、
日本消化器病学会専門医、日本消化器内視鏡学会専門医、日本肝臓学会専門医、日本消化器集団検診学会認定医の資格を取得する。
Ⅲ 研修のあらまし
1）研修方法
① 最も自慢できるのは、診療および検査をチーム医療で行い、指導医による屋根瓦式の懇切丁寧な指導が受けられることです。
② 医局のカンファレンスへの出席
③ 関連学会への参加と発表、論文執筆
2）週間予定
① 検査
月 午前 腹部超音波、消化管造影検査
火 午前 上部消化管内視鏡
午後 食道静脈瘤に対する内視鏡治療、超音波内視鏡、ERCP、肝生検
水 午前 腹部超音波、消化管造影検査
午後 下部消化管内視鏡
木 午前 上部消化管内視鏡
午後 下部消化管内視鏡、肝生検
金 午前 腹部超音波、消化管造影検査
② カンファレンス
月 8:00～ 8:30 消化器グループ新患紹介カンファレンス
13:30～16:00 教授回診
17:30～18:00 退院患者報告会･医局会
18:00～18:30 上部消化管内視鏡フィルムカンファレンス
19:00～19:30 外科・内科・病理合同の消化器疾患手術症例カンファレンス
（月1回）
火 17:30～18:00 勉強会
水 16:30～17:00 消化管造影の読影カンファレンス
木 17:30～18:00 症例検討会
3）院外研修
県立八重山病院、県立宮古病院、那覇市立病院、沖縄赤十字病院、浦添総合病院、中頭病院、豊見城中央病院、ハートライフ病院、与那原
中央病院、北部地区医師会病院など沖縄県内の基幹病院での院外研修が可能である。
県外研修では、国立がんセンター、慶応大などでの研修実績がある。
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